Samkvæmt lögum um landlækni og lýðheilsu ber að tilkynna landlækni tafarlaust um óvænt atvik sem verða í heilbrigðisþjónustu og hafa valdið eða hefðu getað valdið sjúklingi alvarlegu tjóni. Verði óvænt dauðsfall á heilbrigðisstofnunum eða þar sem heilbrigðisþjónusta er veitt sem ætla má að rekja megi til mistaka, vanrækslu eða óhappatilviks, skal auk tilkynningar til landlæknis, tilkynna það til lögreglu.
Landlæknir skal rannsaka slík mál til að finna á þeim skýringar og tryggja eftir því sem kostur er að slík atvik eigi sér ekki aftur stað. Ákveðið verklag er fyrir hendi hjá landlækni um hvernig slík mál eru unnin. Rannsókn á atviki fer fyrst fram á stofnuninni þar sem atvikið átti sér stað. Þegar rannsókn stofnunar er lokið aflar landlæknir allra nauðsynlegra gagna til að rannsaka málið á sjálfstæðan hátt. Rannsókn landlæknis lýkur með álitsgerð sem send er til viðkomandi stofnunar.
Í álitsgerðinni geta komið fram tilmæli um úrbætur sem nýta má til að endurskoða verklag og verkferla, enda er tilgangur rannsóknar slíkra mála að stuðla að því með öllum tiltækum ráðum að sambærileg atvik endurtaki sig ekki. Landlæknir getur auk tilmæla áminnt viðkomandi starfsmenn eða svipt þá starfsleyfi. Hins vegar skal bent á að rannsóknir hafa sýnt að í flestum tilvikum er um ágalla í skipulagi þjónustunnar.
Skráningarskylda
Lög kveða einnig á um að allir sem veita heilbrigðisþjónustu skulu halda skrá um öll óvænt atvik í þeim tilgangi að finna skýringar á þeim og leita leiða til að tryggja að þau endurtaki sig ekki. Þá á landlæknir að halda samtímaskrá um öll atvik sem verða.
Nú hefur verið hannaður rafrænn grunnur á vegum Embættis landlæknis til að gera mögulegt að halda slíka skrá. Grunnurinn verður í SÖGU sjúkraskrárkerfinu sem notað er á flestum heilbrigðisstofnunum og verið er að innleiða notkun hans. Slíkur grunnur auðveldar landlækni að hafa eftirlit með atvikum og bregðast við þegar þörf er á. Fram að þessu hefur landlæknir kallað inn yfirlit yfir atvik tvisvar á ári.
Á undanförnum árum hefur landlækni verið tilkynnt þrjú til tíu alvarleg atvik á ári og þar af eitt til fjögur dauðsföll á ári. Árið 2012 hafa fimm alvarleg atvik verið tilkynnt, þar af fjögur dauðsföll, árið 2011 voru alvarleg atvik þrjú, þar af eitt dauðsfall, og árið 2010 voru þau tíu, þar af tvö dauðsföll.
Loks má geta þess að rannsókn á vegum Embættis landlæknis á tíðni óvæntra skaða á Landspítalanum og Sjúkrahúsinu á Akureyri í samstarfi við sjúkrahúsin tvö og Heilbrigðisvísindasvið Háskóla Íslands stendur nú yfir, en markmið rannsóknarinnar er að kanna hvort tíðnin sé áþekk því sem fundist hefur í sambærilegum rannsóknum í öðrum löndum.
Á vef Embættis landlæknis er að finna ýmsar upplýsingar um atvik og atvikaskráningu.
Geir Gunnlaugsson landlæknir
Af vef Landlæknisembættisins.
