Niðurstöður erlendra rannsókna gefa til kynna að umtalsverður fjöldi fólks láti lífið á sjúkrahúsum vegna mistaka. Kristján Jónsson ræddi við Sir Liam Donaldson, landlækni Bretlands, sem leggur áherslu á aukið öryggi sjúklinga.
Geta sjúkrastofnanir verið hættulegar lífi og heilsu sjúklinga vegna mistaka starfsmanna? Kannanir sem gerðar hafa verið á síðustu árum í Bandaríkjunum, Bretlandi, Ástralíu og fleiri löndum gefa til kynna að óhöpp og mistök af ýmsu tagi séu algeng, ganga má út frá því að eitthvað komi upp á í tíunda hverju tilfelli innlagna á sjúkrahús. Oftast er þó um að ræða eitthvað saklaust en ekki alltaf.
Sir Liam Donaldson hefur verið landlæknir Bretlands síðan 1998 og verður hann aðalfyrirlesari á málþingi landlæknisembættisins á Hótel Nordica á morgun um öryggi sjúklinga. Donaldson átti frumkvæði að því að Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin, WHO, ýtti árið 2004 úr vör átaki sem nefnt er Alþjóðasamtök um öryggi sjúklinga.
– Þú hefur lengi lagt þunga áherslu á umbætur í öryggi sjúklinga. Hvers vegna?
“Það sem fyrst og fremst rak mig áfram var umfang vandans. Ég var búinn að heyra sögur af því að sjúklingar hefðu dáið eða orðið fyrir heilsutjóni vegna þess að þeir fengu ekki rétt lyf. Síðan fór ég að kynna mér rannsóknir sem höfðu verið gerðar, einkum könnun sem gerð var af hálfu liðsmanna Harvard-háskóla í Bandaríkjunum snemma á tíunda áratugnum. Þar kom fram að tíðni innlagna þar sem mistök eru gerð gæti verið 10% af öllum innlögnum, tíundi hver sjúklingur fengi ranga meðhöndlun vegna mistaka á sjúkrahúsinu. Kannanir sem gerðar hafa verið síðan annars staðar í Bandaríkjunum, í Ástralíu, á Nýja-Sjálandi og í Bretlandi hafa staðfest að hlutfallið sé líklega nálægt þessu.
Að finna orsakirnar
Menn vissu í sjálfu sér að þessi vandi var til staðar en höfðu ekki áttað sig á því hve mikill hann var í samanburði við ýmis önnur vandamál sem tengjast meðhöndlun sjúklinga. Bent var á að í öðrum atvinnugreinum, t.d. flugrekstri, hefði komið í ljós að hægt væri að ná tökum á vanda af þessu tagi ef gerð væri gangskör að því að finna orsakir mistakanna.”
– Ef læknir gerir slæm mistök eru afleiðingarnar oft alvarlegar. Eru læknar af þessum sökum kannski tregari til að gangast við mistökum en aðrar stéttir?
“Þeir eru líklega tregari til þess en aðrir vegna þess að fjölmiðlar hneigjast oft til að reyna að finna sökudólga og heimta refsingar þegar fjallað er um mistök og slys í heilbrigðisþjónustu. Ef læknir eða hjúkrunarfræðingur viðurkennir að mistök hafi orðið er afleiðingin því oft sú að viðkomandi starfsmaður er sagður hafa valdið atvikinu. Reynslan úr öðrum atvinnugreinum sýnir að ef sá sem viðurkennir mistök sætir aðkasti freistast fólk framvegis til þess að viðurkenna ekki að eitthvað hafi farið úrskeiðis. Og sé ekki sagt frá mistökum er ljóst að við lærum ekkert af þeim.
Þetta merkir ekki að aldrei sé hægt að krefjast þess að fólk geri grein fyrir því sem það hefur gert. En oftast er um það að ræða að heiðarlegt fólk gerir mistök við aðstæður þar sem hægt er að segja að kerfið sé veikburða, gerir mistök við aðstæður sem segja má að ýti undir hættuna á slíkum atvikum. Ég nefni sem dæmi að ef um er að ræða of margar tegundir lyfja með líkar merkingar og í svipuðum umbúðum er meiri hætta en ella á að einhver rugli þeim saman. Við ættum því að bæta kerfið og skipulagið með því að nota hentugri hönnun, litakóða og merkingar til að fyrirbyggja slík mistök.
Það er því varasamt að leita sökudólga. Andrúmsloft þar sem lögð er áhersla á að fólk sé opinskátt og sýni hreinskilni, þar sem reynt er að læra af mistökum er líklegra til að minnka hættu á mistökum og óhöppum.”
– Í Bandaríkjunum er algengt að læknar og sjúkrahús séu lögsótt vegna mistaka og að reynt sé að fá þessa aðila til að greiða sektir…
“Þannig viðbrögð ýta að mínu mati undir að fremur sé leitað sökudólga en lausna á vandanum. En jafnframt eykst hættan á að reynt sé að þagga niður mistök, einnig að stundaðar séu svokallaðar varnarlækningar [e. defensive medicine], menn efna þá til ónauðsynlegra rannsókna til þess að læknir geti, ef eitthvað kemur upp, varið sig með því að vísa til þeirra. Þá er sjúklingur til dæmis sendur þrisvar í röntgenmyndatöku enda þótt ein ætti að duga.
Ónauðsynlegar rannsóknir eru ekki endilega gagnlegar fyrir sjúklinginn. En auk þess held ég að þegar efnt er til málaferla vegna meintra mistaka sé oft fundin málamiðlun utan réttarsalanna. Þetta á við um 90% af slíkum málum í Bretlandi og veldur því að ekki er hægt að læra af því sem gerst hefur. Upplýsingar um smáatriðin liggja ekki á lausu fyrir aðra en málsaðila sjálfa og því leiðir þetta ekki til umbóta á sviði öryggis sjúklinga.”
– Þegar rætt er um fórnarlamb í slíkum málum er venjulega átt við sjúklinginn. En þú hefur líka rætt um fórnarlamb númer tvö, starfsmanninn sem talinn er bera ábyrgð á atvikinu. Þarf að huga betur að stöðu hans?
“Vissulega, umræddir starfsmenn hafa oft orðið sjálfir fyrir miklu áfalli vegna mistaka af þessu tagi. Hvað varðar andlegu hliðina er það oft svo að þeir ná sér aldrei fyllilega, sjálfsásakanir halda áfram. Og ég held að við stöndum okkur ekki nógu vel í að aðstoða og styðja við bakið á þeim, við þurfum að huga meira að þeim málum.”
Skortur á samfellu í umönnun
– Menn benda líka á að allt of margir starfsmenn hafi afskipti af hverjum sjúklingi og það auki hættu á ruglingi og mistökum. Er hægt að fara eftir vinnutímareglum Evrópusambandsins en auka um leið samfellu í umönnun hvers sjúklings?
“Í stuttu máli er svarið já. En það merkir að við verðum að tryggja mjög vandlega að við vaktaskipti berist þeim sem eru að taka við allar nauðsynlegar upplýsingar um sjúklinginn frá þeim sem eru að yfirgefa staðinn. Fólk verður því að leggja sig betur fram við að miðla upplýsingum en sé það gert er vissulega hægt að draga úr hættunni á því að ekki sé samfella í umönnun.”
– Stundum er gert grín að því að ekki sé hægt að lesa skrift lækna. Er þetta raunverulega fyndið þegar hugað er að því hverjar afleiðingarnar af lélegri skrift á lyfseðli geta verið?
“Nei, það finnst mér ekki. Það eru til dæmi, að vísu ekki mörg, um að penninn geti valdið dauða. Þá hefur verið lesið ranglega úr skrift læknis og sjúklingur ekki fengið rétta lyfjaskammta eða jafnvel fengið röng lyf. Komið hefur í ljós að þar sem teknir hafa verið upp rafrænir lyfseðlar hefur tekist að draga mjög úr þessari hættu.”
– Hverjir eiga að meta færni og árangur lækna, aðeins starfssystkin þeirra sjálfra eða eiga notendur þjónustunnar að koma þar við sögu?
“Við erum að huga að þessum málum í Bretlandi og við álítum að læknastéttin eigi sjálf að hafa þar mikil áhrif. Ef við lítum á flókna hluti eins og hjartaskurðlækningar eru aðrir hjartaskurðlæknar hæfastir til að meta faglega færni lækna á því sviði. Best er að um sé að ræða lækni sem ekki starfar með umræddum lækni eða er nátengdur honum.”
Áður máttu læknar vera hryssingslegir
“Varðandi aðrar hliðar læknisþjónustu, hvort læknir er hæfur í tjáskiptum og meðhöndlar sjúklinga með virðingu, er um að ræða atriði sem áður fyrr hefði verið litið á sem “mýkri” hliðar faglegrar kunnáttu, eins konar munað sem ekki skipti eins miklu máli og tæknilega færnin. Ekki skipti máli þótt læknir væri svolítið hryssingslegur eða ætti erfitt með samskipti ef hann sinnti vel tæknilegu hliðinni.
Þessi afstaða hefur breyst. Hæfileikinn til að eiga góð samskipti við annað fólk er nú talinn grundvallaratriði í starfi lækna og almennir notendur utan stéttarinnar eru sennilega hæfastir til að leggja mat á þessa eiginleika. Við höfum því lagt til að auk þess sem fólk úr röðum starfssystkina umrædds læknis komi að matinu sé hlustað á álit almennra notenda þjónustunnar sem hann veitir.”
– Hvernig líkar læknum í Bretlandi við þessar hugmyndir?
“Við gerðum könnun þegar við vorum að leggja drög að þessum tillögum og meirihluti jafnt lækna sem almennings studdi hugmyndina um að hæfni lækna væri könnuð með reglubundnum hætti. En að sjálfsögðu er þetta dálítið ógnandi fyrir læknastéttina. Nú getur læknir þess vegna verið við störf í 30 ár án þess að nokkurn tíma fari fram könnun á því hver færni hans sé, hvort hann fylgist almennilega með í faginu. Þetta er því ný aðferð en ég held að fólk sé búið að sætta sig við að við getum ekki látið trúnaðartraustið eitt duga. Læknar eiga vissulega traust skilið en við verðum að rökstyðja það traust með hlutlægara mati en áður.”
– Er hægt að sjá fyrir sér að í rafrænu heilsugæslukerfi verði eins konar sjálfvirkar viðvörunarbjöllur sem láti í sér heyra ef eitthvað óeðlilegt er á ferðinni hjá lækni?
“Ég get vel ímyndað mér kerfi sem gæfi til kynna að meðhöndlun af hálfu læknis væri í miklu ósamræmi við það sem gerðist hjá kollegum hans. Slíkt eftirlitskerfi gæti fylgst reglulega með því hvort læknir útvegaði sjúklingum óeðlilega mikið af lyfseðlum fyrir ákveðnum lyfjum. Þá mætti hafa samband við umræddan lækni og benda honum á að hann þyrfti að athuga hvort rétt væri að huga að breytingum,” sagði Sir Liam Donaldson, landlæknir Bretlands.
Í hnotskurn
» Niðurstöður kannana sem gerðar voru í Utah og Colorado í Bandaríkjunum 1992 sýna að 45% óvæntra skaða urðu vegna skurðaðgerða en tæplega 20% vegna rangra lyfja.
Frétt af Mbl.is
