ÉG missti heilbrigt 20 vikna fóstur v/þvagfærasýkingar eftir ófullnægjandi mæðraeftirlit og síðan fjögurra daga baráttu á milli fjögurra lækna og stofnana við að fá viðeigandi meðferð sem ég fékk síðan alltof seint og barnið dó. Niðurstaða landlæknis er á þá leið að eðlilega hafi verið staðið að mæðraeftirliti, læknisskoðunum (aldrei var kannað hvort barnið var í hættu) og allri meðferð, sem var veitt allt of seint. Ég treysti fullkomlega ljósmóður í mæðraeftirliti að hún væri að gera rétt, en hún sendi aldrei þvag í ræktun, ég treysti fullkomlega ljósmóður á meðgöngudeild þegar hún neitaði að taka á móti mér því að ég hafði áhyggjur af að ekki væri allt í lagi, ég treysti lækni á læknavakt að hann gæfi mér lyf sem myndu virka strax því að ég var orðin lasin, ég treysti læknanemum á bráðamóttöku þegar ég var send heim mjög lasin og ég treysti starfsfólki meðgöngudeildar til að bregðast rétt við veikindum mínum og fylgjast með örygginu hjá barninu mínu. Traustið brást og ég sá það að ég hefði átt að vera gagnrýnin á þær ákvarðanir sem teknar voru í öllu ferlinu. En ég var alltof veik til þess. Niðurstaðan var að barnið dó.
Heilbrigðisþjónustan er ekki alltaf örugg og því verðum við hvert og eitt að tryggja okkar öryggi. Eftir þessa hræðilegu lífsreynslu tók ekkert betra við. Eftir að ég kom heim af spítalanum vorum við ringluð í því hvað við áttum að gera næst varðandi að leita réttar okkar eftir röð mistaka í heilbrigðisþjónustu. Við gátum ekkert leitað nema til sjúkrahúsprests sem leiðbeindi okkur um hvaða leiðir við gætum farið til að leita réttar okkar. Okkur finnst að það hafi verið margbrotið á okkur í eftirliti og meðferð á þessari meðgöngu. Leiðin sem okkur var ráðlögð var að leita til landlæknis og senda gögn þangað til umsagnar. Hjá landlækni var einn „óháður aðili“ fenginn til að gefa álit sitt á þessu máli og niðurstaða hans ásamt landlækni var að eðlilega hefði verið staðið að málum, þrátt fyrir að barnið dæi, og ekki talin ástæða til að gera neitt í málinu. Ekki einu sinni gera athugasemdir við störf starfsfólksins. Mér finnst stórathugavert hvernig staðið er að meðhöndlun kvartanamála hjá landlækni þar sem faglegt mat er eingöngu fengið hjá einum „óháðum aðila“ til að meta mistökin og hann er jafnvel af sama vinnustað og atvikin áttu sér stað. Eftir að hafa lent í svona alvarlegu áfalli er fólk ekki í ástandi til að reka sín mál á eigin kröftum, því sárvantar umboðsmann sjúklinga til að taka við fólki sem lendir í alvarlegum mistökum í heilbrigðisþjónustunni. Mig langar að taka undir orð formanns læknafélagsins þar sem hann hvatti til þess á aðalfundi Læknafélags Íslands hinn 26.-27. september sl. að sett yrði á embætti umboðsmanns sjúklinga til að mæta þessum hópi sem verður úti á kanti í kerfinu og lendir í alvarlegum atvikum. Kæri heilbrigðisráðherra, þetta er mjög brýnt mál sem þarf að leysa sem allra fyrst. Sjúklingar og aðstandendur þeirra sem lenda í slæmum atvikum geta hlotið varanlegan skaða af, bæði andlegan og líkamlegan. Hvergi eru aðgengilegar upplýsingar og aðstoð eða stuðningur fyrir fólk um hvernig standa skuli að því að kæra mistök í heilbrigðisþjónustu. Þegar ég lenti í mínu atviki hefði það hjálpað okkur ef við hefðum haft umboðsmann sjúklinga til að leiðbeina um kvartana- og kæruleiðir og hvernig hægt er að tryggja eigið öryggi í heilbrigðisþjónustu. Mikilvægt er að hvetja almenning til að kvarta og kæra mistök svo við fáum betri heilbrigðisþjónustu í framtíðinni. Við eigum ekki að sætta okkur við mistök, ein mistök eru of mikið. Meginástæðan fyrir því að mistök verða er í fyrsta lagi að samskiptum er ábótavant á milli heilbrigðisstarfsmanns og sjúklings. Í öðru lagi er greining röng eða sein í upphafi. Í þriðja lagi er aðgengi að þjónustu takmarkað. Kæri heilbrigðisráðherra. Sjúklingaöryggi á að vera forgangsmál í íslenskri heilbrigðisþjónustu. Því miður er það tilhneiging okkar á Íslandi að þagga niður mistök í heilbrigðisþjónustu. Læknar hafa staðið saman í því að mynda svokallaðan „silent wall“ þar sem álit frá landlækni er álit frá einum eða tveimur starfsfélögum í læknastéttinni. Það er tími til kominn að brjóta þennan múr og veita almenningi réttlætanlega og mannúðlega framkomu í meðhöndlun á kvörtunum og mistökum. Hinn 9. maí síðastliðinn var haldin ráðstefna á vegum Emilíusjóðsins og FOCAL um sjúklingaöryggi og hversu mikilvægt það er að innleiða virkt gæðakerfi í alla heilbrigðisþjónustuna. Það sem var áhugavert var að einungis þrír læknar mættu á ráðstefnuna af 90 manns, en tveir læknar heldu erindi á ráðstefnunni. Ég fékk þau skilaboð að málefnið á þessari ráðstefnu væri ekki málefni sem læknar hefðu áhuga á. Þetta voru mjög sorgleg skilaboð. Ég nefndi stúlkuna mínu Emilíu og var stofnaður sjóður til minningar um hana til að miðla upplýsingum og fræðslu um öryggi sjúklinga og um leiðir til að kvarta og kæra mistök í heilbrigðisþjónustunni. Kæri heilbrigðisráðherra. Ég treysti þér til þess að skilgreina störf og skyldur umboðsmanns sjúklinga og leggja fram lög þess efnis á yfirstandandi Alþingi.
Höfundur er ráðgjafi í gæðastjórnun.
Morgunblaðið 06.01.2008
