UMFJÖLLUN Morgunblaðsins um læknamistök föstudaginn 9. febrúar sl. gefur tilefni til að koma á framfæri fróðleik um framkvæmd laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Þar heldur Dögg Pálsdóttir hrl. því fram um framkvæmd laganna að “…mat Tryggingastofnunar sé í engu samræmi við það sem löggjafinn ætlaðist til”.
Þessi ummæli skjóta skökku við í ljósi þess að úrskurðarnefnd almannatrygginga hefur staðfest ákvarðanir stofnunarinnar um bótaskyldu í yfirgnæfandi meirihluta tilvika. Enn fremur má geta þessa að í Danmörku er í gildi nánast samhljóða löggjöf um sjúklingatryggingu og er reynslan af málsmeðferð, málsmeðferðartíma og afgreiðslu málanna hér svipuð og þar.
Það er full ástæða til að brýna fyrir sérfræðingum sem aðstoða sjúklinga við að nálgast rétt sinn samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu að vanda málatilbúnað sinn. Það er óheppilegt ef þeir ala á tortryggni og vantrú í garð Tryggingastofnunar. Slík ummæli geta fælt sjúklinga sem orðið hafa fyrir tjóni frá því að sækja um bætur.
Samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu eru þeir sjúklingar tryggðir sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð. Tryggingin nær til alls heilbrigðiskerfisins og allrar heilbrigðisþjónustu sem veitt er á Íslandi auk sjúkdómsmeðferðar erlendis á vegum Tryggingastofnunar.
Tryggingastofnun annast sjúklingatryggingu fyrir heilsugæslustöðvar, sjúkrahús og aðra heilbrigðisþjónustu á vegum ríkisins. Sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn kaupa sjúklingatryggingu hjá vátryggingafélögum.
Í 2. grein laganna kemur fram að bætur skuli greiddar ef ætla megi að komast hefði mátt hjá tjóni ef betur hefði verið staðið að rannsókn eða meðferð en gert var. Ekki er skilyrði að heilbrigðisstarfsmaður hafi sýnt af sér gáleysi eða orðið á mistök. Bætur skal einnig greiða ef tjón hlýst af bilun eða galla í lækningabúnaði eða ef komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri aðferð eða tækni við meðferðina. Enn fremur fellur undir trygginguna tjón vegna fylgikvilla meðferðar ef tjónið er meira en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Við mat á því ber að líta til þess hversu mikið tjónið er og einnig til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Það er skilyrði bóta að fylgikvillinn sem sjúklingurinn varð fyrir sé bæði sjaldgæfur og alvarlegur í samanburði við sjúkdóminn sem lækna átti og afleiðingar hans.
Nokkuð hefur borið á þeim misskilningi varðandi sjúklingatrygginguna að hún nái auk afleiðinga sjúkdómsmeðferðar einnig til afleiðinga og fylgikvilla sjúkdóma. Hið rétta er að sjúklingatryggingunni er eingöngu ætlað að bæta heilsutjón sem hlýst af sjúkdómsmeðferð. Sök er ekki skilyrði fyrir bótarétti og í lögunum felst ekki krafa um sök og skaðabótaábyrgð á sama hátt og í skaðabótarétti.
Hjá Tryggingastofnun geta sjúklingar sem telja sig eiga rétt á bótum skv. lögum um sjúklingatryggingu sótt um bætur á eyðublaði sem hægt er að nálgast á www.tr.is. Eftir að umsókn hefur borist sér Tryggingastofnun um að afla gagna frá þeim sem veittu meðferðina. Það gengur oftast vel þó fyrir komi að gögn berist ekki fyrr en margítrekað hefur verið óskað eftir þeim. Að gagnaöflun lokinni tekur við málsmeðferð þar sem áhersla er lögð á vönduð vinnubrögð. Málið er lagt fyrir starfshóp Tryggingastofnunar um sjúklingatryggingu til skoðunar, en í honum sitja tveir læknar og þrír lögfræðingar. Ef þörf krefur er óskað eftir sérfræðiáliti utanaðkomandi læknis, sérfræðings á því sviði sem málið varðar. Þegar það liggur fyrir tekur starfshópurinn ákvörðun um bótaskyldu. Að því loknu, og ef réttur til bóta er staðfestur, tekur við annað ferli sem snýst um að ákveða upphæð bótafjárhæðar eftir því hvort um tímabundið tjón er að ræða eða varanlegt.
Umsóknir um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu voru 84 árið 2005 og 75 árið 2006. Fallist hefur verið á bótaskyldu í um það bil helmingi tilvika. Skilyrði fyrir bótagreiðslu er að tjón nái að lágmarki 61 þús. kr. miðað við verðlag 2006 og bætur eru ekki greiddar fyrir minna tjón. Hæstu bætur eru rúmlega sex milljónir kr. miðað við verðlag 2006. Starfsmenn Tryggingastofnunar hafa mælt með að þetta lögákveðna hámark verði hækkað þar sem lítil sanngirni er í því að þeir sem verða fyrir minnstu tjóni fái það að fullu bætt en þeir sem verða fyrir mestu tjóni fái það aðeins bætt að hluta.
Umsækjendur um bætur hjá Tryggingastofnun geta kært synjanir um bætur til óháðrar nefndar, úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem heyrir undir heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið. Á árunum 2005–2006 voru 28 synjanir Tryggingastofnunar um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu kærðar til úrskurðarnefndarinnar. Einungis í einu tilviki af þessum 28 var úrskurðarnefndin ósammála niðurstöðu Tryggingastofnunar.
Nánari upplýsingar um sjúklingatryggingu má finna á vef Tryggingastofnunar, http://www.tr.is/heilsa-og-sjukdomar/sjuklingatrygging/. Einnig er starfsfólk Tryggingastofnunar reiðbúið að veita upplýsingar og aðstoð.
Höfundur er forstjóri Tryggingastofnunar ríkisins.
Grein birtist í Morgunblaðinu 15.2.07
