Þetta er dánarvottorð bresks drengs sem lést af völdum mistaka í heilbrigðiskerfinu sem hefði mátt koma í veg fyrir,” sagði breski landlæknirinn Sir Liam Donaldson á málþingi Landlæknisembættisins í gær um öryggi sjúklinga. Um leið brá hann upp á myndvarpaskjáinn dánarvottorðinu og hélt áfram: ,,Hann fékk ranga lyfjagjöf, lyfi sem var ætlað öðrum sjúklingi var dælt inn í mænugöng hans. Það olli dauða hans.”
Það hefur sennilega aldrei verið gefið út dánarvottorð þar sem dánarorsökin hefur verið tilgreind sem mistök í heilbrigðiskerfinu. Það er hins vegar stundum staðreynd eins og vestræn samfélög eru að vakna til vitundar um. Sir Liam, sem er framkvæmdastjóri World Alliance on Patient Safety hjá Alþjóða-heilbrigðisstofnuninni, hefur hvatt til umræðu um mistök í heilbrigðiskerfinu sem hægt sé að koma í veg fyrir og þá hvernig það sé hægt.
Næst varpaði hann á skjáinn sorgmæddri konu sem reyndist vera móðir drengsins. ,,Drengurinn minn var greindur með hvítblæði en hann kvartaði aldrei alla lyfjameðferðina. Ég vona að hans sorglegi dauðdagi verði sá síðasti af þessu tagi og þá til þess að öryggi sjúklinganna verði sett í brennidepil fyrr en seinna.”
Koma má í veg fyrir mörg mistök
Breski landlæknirinn sagði þetta dæmi hvorki það fyrsta né hið eina þar sem fólk lætur lífið af völdum mistaka í heilbrigðiskerfinu. Mistök hafi ekki alltaf svo hræðilegar afleiðingar en geti í besta falli valdið óþægindum og aukaverkunum en í versta falli fötlun og dauða. Hann sagði að mistök væru mannleg en það væri margt sem hægt væri og þyrfti að gera kerfisbundið til þess að koma í veg fyrir flest þeirra.
Sir Liam sýndi málþingsgestum, í tengslum við ofangreint dæmi, mynd af sprautum. Í fljótu bragði virtust þær nánast alveg eins í útliti, ef frá var talið að önnur sprautan var með blárri hettu en hin appelsínugulri. Þær voru jafnlangar, jafnbreiðar og tóku jafnmikið magn af vökva. Á báðar var límdur hvítur miði með einhverjum tölum og strikamerki. Báðar innihéldu líka glæran vökva. Á annarri sprautunni stóð hins vegar litlum stöfum á fleti sem var um 3 sm að lengd: Má ekki sprauta í mænugöng. Það var hins vegar erfitt að sjá það nema að rýna í sprautuna. Það var sem sagt ekkert sem greindi í fljótu bragði á milli þessara tveggja sprautna en röng notkun lyfsins sem í þeim var hefði getað haft alvarlegar afleiðingar fyrir sjúkling – og það hefur gerst eins og dæmin sýna.
Sir Liam benti á að til dæmis með því að merkja lyf betur og greina í sundur mætti fækka óhappatilvikum í heilbrigðiskerfinu.
Vantar fé til rannsókna
Eins og fram kom í umfjöllun Morgunblaðsins í fyrradag sýna niðurstöður rannsókna í Englandi, Danmörku, Kanada og Nýja-Sjálandi að fjöldi sjúklinga verður fyrir tjóni í heilbrigðiskerfum þessara landa. Það væri óvarlegt að álykta að Ísland skæri sig mikið úr þessum þjóðum hvað þetta varðar. Ef tölur úr þessum rannsóknum eru yfirfærðar má ætla að meira en á annað hundrað íslenskra sjúklinga verði fyrir tjóni og jafnvel að einhverjir týni lífi eftir að hafa verið meðhöndlaðir í íslenska heilbrigðiskerfinu – af ástæðum sem ekki má rekja til sjúkdómseinkenna þeirra heldur óhappatilvika.
En þegar spurt er hvort eða hversu hættulegt íslenska heilbrigðiskerfið sé er svarið einfaldlega: Við vitum það ekki. Það hafa ekki verið gerðar neinar rannsóknir á því og munu væntanlega ekki verða gerðar nema með fjárstuðningi stjórnvalda. Landlæknisembættið hefur undirbúið og vill gera sambærilega rannsókn á íslensku heilbrigðiskerfi og gert hefur verið í ofantöldum löndum en skortir fjármagn. Það sótti um styrk í sjóði Rannís, Rannsóknamiðstöðvar Íslands, og stóðst rannsóknarumsóknin öll skilyrði en var hafnað fyrst og fremst vegna kostnaðar. Kostnaður við rannsókn af því tagi sem Landlæknisembættið vill gera nemur um 30 milljónum króna. Rekstur Landspítala – háskólasjúkrahúss kostar 30 milljarða á ári.
Öryggið á eftir tækninni
Matthías Halldórsson landlæknir segir aðspurður að umræðan hér á landi um öryggi sjúklinga hafi vaknað í kjölfar umræðna í öðrum löndum. “Framfarir hafa verið mjög miklar í læknisfræði en það má segja að viðhorf starfsmanna til öryggis og eftirlits í kerfinu hafi ekki fylgt tækninni jafnhratt eftir og í öðrum atvinnugreinum þar sem áhætta er hluti af starfinu, eins og t.d. í flugi. Rannsóknir í ofangreindum löndum hafa sýnt að tölur um óvæntan skaða, sem hefði verið hægt að koma í veg fyrir ef allt hefði verið gert fullkomlega, eru hærri en menn hugðu. Það er margt sem þarf að bæta. Það eru t.d mörg óhöpp sem verða vegna þess að samskipti á milli fólks eru ekki nægileg og miðlun upplýsinga er ábótavant.”
Mannekla og deilur hafa áhrif
– Geta deilur um stjórnunarábyrgð haft áhrif á tíðni mistaka í heilbrigðiskerfinu? “Já, samskipti skipta miklu máli. Ef fólk er hrætt hvað við annað, óttast hvað yfirmaðurinn muni segja eða óttast ákæru þá eru miklu meiri líkur á því að það segi ekki frá tilfellum þar sem eitthvað fer úrskeiðis. Þegar tilfelli eru ekki tilkynnt eða skráð getum við ekki lært af þeim og fyrirbyggt í framtíðinni.”
– Getur mannekla haft áhrif á tíðni mistaka í heilbrigðiskerfinu?
“Já, hún getur haft það. Streita, óskýr verkferli og óskýrar boðleiðir hafa slæm áhrif.”
Landlæknir segist vissulega hafa áhyggjur, eins og af Landspítalanum sem hefur verið mikið í fréttum bæði vegna deilna um stjórnunarábyrgð og manneklu. ,,Við verðum vör við það hjá embættinu að fólk er orðið dálítið tortryggið og að samskiptaerfiðleikar eru á milli stjórnenda og þeirra sem vinna verkin gagnvart sjúklingunum. Slíkar aðstæður geta verið einna hættulegastar. […] Það verða að vera skýrar boðleiðir og stuttar. Þeir sem stjórna verða einnig að vera vel að sér, bæði í stjórnun og faginu sjálfu.”
Kvörtunum til landlæknis hefur fjölgað
Matthías segir að kvörtunum til Landlæknisembættisins hafi heldur fjölgað undanfarin ár. ,,Við skráum allar kvartanir og kærur en flokkum þær ekki eftir mistökum. Þau eru frá minniháttar og til meiriháttar og það hafa orðið dauðsföll.”
Samkvæmt tölum á vefsíðu landlæknisembættisins bárust 220 kvartanir og kærur árið 2003, árið eftir sáu 244 ástæðu til þess að kvarta eða kæra en árið 2005 var talan komin í 290. Tölur fyrir árið 2006 eru ekki komnar. Matthías vonast til að Landlæknisembættið geti áfram unnið að öryggismálum í heilbrigðiskerfinu. “Verkferli á íslenskum sjúkrahúsum eru til staðar en mættu vera fleiri og skýrari. Landlæknisembættið hefur gefið út nær 30 klínískar leiðbeiningar en það eru verklagsleiðbeiningar sem byggjast á bestu gagnreyndu, læknisfræðilegu meðferð sem til er. Við höfum verið meira í að búa til leiðbeiningar en minna kannað hvort farið sé eftir þeim. Það munum við hins vegar gera í auknum mæli sem og að fylgjast betur með því sem fer úrskeiðis í daglegri starfsemi stofnana. Við munum leita eftir tölulegum upplýsingum og fleiru og eftir því reyna að greina hvort verklag þurfi að bæta.”
Hann segir embættið ætla næst að leita til stjórnvalda um fjármögnun rannsóknarinnar. “Það er mikilvægt að greina vandann til þess að geta brugðist markvisst við honum.”
Viðbrögðin skipta máli
Sir Liam hvatti Íslendinga í lokaorðum sínum til að setja sér tvö markmið. Hið háleita væri auðvitað að byggja upp með tíð og tíma öruggasta heilbrigðiskerfi í heimi. Hitt, sem væri ef til vill raunsærra, væri að setja sér það markmið að geta sagt a.m.k. um eitt svið heilbrigðiskerfisins: “Á Íslandi verða aldrei óhappatilvik á þessu sviði. Við komum í veg fyrir þau.”
Landlæknarnir lögðu báðir áherslu á að til þess þyrfti að opna umræðuna og breyta viðhorfum. Þeir lögðu mikla áherslu á viðbrögð starfsfólks í heilbrigðiskerfinu þegar mistök eiga sér stað. “Það er öllum til góðs að opna umræðuna og það verður að skapa ákveðna öryggismenningu fyrir starfsfólk heilbrigðiskerfisins þannig að það geti óhikað sagt frá og skráð óhappatilvik. Það er líka mikilvægt, þegar slíkt á sér stað, að greina sjúklingi frá því, skýra út það sem gerst hefur og biðjast afsökunar. Það verður líka að segja að allt verði gert til þess að koma í veg fyrir að slíkt gerist aftur, og ekki bara segja það, heldur meina það,” sagði Matthías Halldórsson landlæknir.
Í hnotskurn
» Rafræn skráning óhappatilvika hófst fyrir fjórum árum á Landspítalanum. Efla þarf skráningu óhappatilvika til þess að fá nákvæmari mynd af ástandinu sem og að hægt sé að nota gögnin til vísindalegra rannsókna.
» Leggja verður meiri áherslu á að styðja þá sem verða fyrir mistökum í heilbrigðiskerfinu og fjölskyldur þeirra, því eins og Sir Liam Donaldson benti á lifir fólk með þessum mistökum, bókstaflega. En hann lagði líka áherslu á stuðning við starfsfólk heilbrigðiskerfisins og eflingu öryggismenningar.
Eftir Unni H. Jóhannsdóttur uhj@mbl.is
Frétt af Mbl.is
