Blaðamennirnir Oddný Helgadóttir og Orri Páll Ormarsson skrifa afar áhugaverða grein um sjúdómatryggingar í Sunnudagsblað Morgunblaðisins. Hér á eftir fer sá hluti greinarinnar sem snýr að málefnum hjartans auk inngangs greinarinnar.
Ýmsir sjúkdómar heyra undir sjúkdómatryggingu hér á landi og margir telja sig örugglega vera með allt á hreinu gagnvart tryggingafélögunum þegar alvarleg veikindi knýja dyra með tilheyrandi áhyggjum og vinnutapi.
Lífið verður flóknara þegar fólk veikist. Skuldir hverfa ekki þótt menn þurfi í lyfjameðferð eða uppskurð, tapi sjón eða heyrn. Þvert á móti eru líkur á því að veikindin leiði til aukinna útgjalda. Fyrir vikið er gott að geta stólað á bætur sjúkdómatryggingarinnar og einbeitt sér að baráttunni gegn veikindunum án þess að hafa áhyggjur af fjármálum heimilisins.
En eru menn tryggðir fyrir öllum þeim sjúkdómum sem sjúkdómatryggingin virðist í fljótu bragði ná til? Það er ekki sjálfgefið. Þegar skilmálar tryggingafélaganna eru skoðaðir kemur í ljós að býsna margt er undanskilið, jafnvel algengar birtingarmyndir sjúkdóma. Þá getur venjulegu fólki, sem ekki hefur þekkingu á læknisfræði eða hjúkrun, reynst erfitt að skilja þá. Morgunblaðið rýndi í skilmála sjúkdómatrygginga ásamt lækni sem kynnt hefur sér málið vandlega. Stuðst er við orðalag í skilmálum VÍS en skilmálarnir eru mjög áþekkir hjá íslenskum tryggingafélögum og á þessi umfjöllun fyrir vikið ekkert síður við önnur tryggingafélög á íslenskum markaði.
Dæmigerður brjóstverkur
*Greiddar eru bætur vegna kransæðastíflu/hjartadreps sem skilgreint er sem „drep í hluta hjartavöðvans vegna ónógs blóðflæðis til þess svæðis.“ Öll eftirtalin einkenni þurfa að vera til staðar: Dæmigerður brjóstverkur, nýjar einkennandi breytingar á hjartalínuriti og hækkun á sértækum ensímum fyrir hjartadrep, tróponínum eða öðrum lífefnafræðilegum merkjum um hjartadrep.
Enda þótt dæmigerður brjóstverkur sé algengur þegar fólk fær kransæðastíflu þá er það ekki algilt. Læknir sem Morgunblaðið ræddi við bendir á, að til dæmis fólk með langt gengna sykursýki fái stundum ekki dæmigerðan brjóstverk. Einkenni geti m.a. komið fram sem ógleði eða skyndileg uppköst.
Undanskilið frá bótum er hjartadrep án ST-hækkana með hækkun á tróponíni I eða T og önnur bráð kransæðatilfelli.
Í sambandi við þetta segir læknirinn ST-hækkanir ekki alltaf koma fram við hjartadrep. Mörg kransæðatilfelli uppfylli m.ö.o. ekki skilmála tryggingafélaganna.
*Greiddar eru bætur vegna kransæðaskurðaðgerðar/hjáveituaðgerðar. Þar er átt við opna „brjóstholsaðgerð í þeim tilgangi að laga með kransæðagræðlingsaðgerð eina eða fleiri kransæðar sem eru þrengdar eða lokaðar. Sýna þarf fram á nauðsyn aðgerðar með kransæðamyndatöku.“ Með kransæðamyndatöku er í reynd átt við þræðingu sem er umtalsverð aðgerð.
Undanskilin frá þessu er kransæðavíkkun eða -blástur og/eða sérhver innanæðaaðgerð og kögunaraðgerðir.
Að sögn læknisins, sem Morgunblaðið ráðfærði sig við, þýðir þetta að allar kransæðaaðgerðir eru undanþegnar bótum. Einungis eru greiddar bætur vegna opinna hjartaaðgerða. Læknirinn segir þetta merkilegt í ljósi þess að besta bráðameðferð sem sjúklingur geti fengið við kransæðaþrengingum eða lokunum sé kransæðaþræðing þar sem æðin er opnuð á ný, sem fyrst eftir að kastið á sér stað. Þannig er reynt að koma blóðflæði til hjartavöðvans strax til að minnka þá skemmd á vöðvanum sem kransæðastíflan annars veldur. Sjaldgæft er að fólk sé sent með skyndingu í opna hjartaaðgerð. Læknar róa sem sagt öllum árum að því að koma fólki með kransæðastíflu í þræðingu en tryggingafélögin undanskilja þá meðferð bótum.
Bara skipti, ekki viðgerð
*Greiddar eru bætur vegna hjartalokuaðgerðar en það er „skurðaðgerð framkvæmd til að koma fyrir gervilokum í stað einnar eða fleiri hjartaloka. Í þessu felst að gerviloku er komið fyrir í stað ósæðar-, mítur-, lungnaæðar- eða þríblöðkuloku vegna lokuþrengsla eða lokuleka eða hvorutveggja.“
Undanskilin er lokuviðgerð, lokuskurður og lokuvíkkun eða ummyndun.
Þetta þýðir að fólk á aðeins rétt á bótum sé skipt um hjartaloku, ekki gert við hana. Læknirinn, sem rætt var við, segir lokuskipti vissulega algengari en lokuviðgerð en eigi að síður fari alltaf nokkrir sjúklingar í slíka aðgerð hérlendis á ári hverju og geti verið heillengi frá vinnu í kjölfarið. Endurhæfing geti tekið mánuði. Það fólk á ekki rétt á bótum.
*Greiddar eru bætur vegna skurðaðgerðar á ósæð en það er aðgerð sem „framkvæmd er vegna langvinns sjúkdóms í ósæð og nauðsynleg er til að fjarlægja hinn sjúka hluta ósæðar og koma fyrir æðabót í hans stað. Með ósæð er hér átt við hina eiginlegu ósæð í brjóst- og kviðarholi en ekki hliðargreinar hennar.“
Læknirinn segir þetta orðalag athyglisvert en þegar ósæðin kemur niður í mjaðmagrind greinist hún í tvennt, svonefndar meginlærslagæðar. Það er mjög þekkt fyrirbæri að gúll komi á ósæðina á þeim stað og gúllinn nái niður á meginslagæðarnar sem hún klofnar í og fólk þurfi á aðgerð að halda. Mun hún, að sögn læknisins, vera alveg jafnstór og aðgerð á hinni eiginlegu ósæð. En fyrir þeirri aðgerð er fólk ekki tryggt miðað við orðalag skilmálanna.
*Greiddar eru bætur vegna heilablóðfalls/slags. Það er „sérhvert heilaæðatilfelli er veldur taugaeinkennum sem vara í meira en 24 klukkustundir og felur í sér drep í heilavef, blæðingu eða segarek frá uppsprettu utan heilans. Staðfesting á skertri taugastarfsemi í a.m.k. þrjá mánuði þarf að liggja fyrir.“
Undanskilið er skammvinnt blóðþurrðarkast í heila og einkenni frá taugakerfi vegna mígrenis.
Læknirinn, sem blaðið ræddi við, segir algengt að fólk „skjóti“ litlum blóðtöppum upp í höfuðið sem valdi einkennum sem gangi til baka á nokkrum klukkustundum, yfirleitt innan við sólarhring. Þetta heitir TIA-kast á læknamáli. Fólk getur fengið mikil einkenni af þessum litlu blóðtöppum, bæði misst mátt í líkamshlutum og orðið mjög sljótt og utangátta, enda þótt það nái heilsu fljótt aftur. Læknirinn bendir hins vegar á að ýmsir gangi ekki aftur í sömu störf eftir kast af þessu tagi, svo sem flugmenn og bifreiðastjórar, enda séu líkur á að köstin endurtaki sig. Það fólk á ekki rétt á tryggingabótum.
Morgunblaðið 07.07.2008
