„ÞETTA eru mistök sem gerð eru á álagstíma,“ segir Ísleifur Ólafsson, yfirlæknir klínískrar lífefnafræðideildar Landspítalans, um víxlun á blóðprufum sem olli því að Elliði Vignisson, bæjarstjóri í Vestmannaeyjum, var sendur í hjartaþræðingu en annar sjúklingur spítalans í Eyjum var sendur heim.
„Sýnin voru merkt nafni og kennitölu en á rannsóknarstofunni er nýr límmiði með strikamerki, nafni og kennitölu settur á sýnaglasið. Mistökin verða þegar verið er að lesa saman nafn og kennitölur á límmiðum.“
Ísleifur segir þegar byrjað að fara yfir verkferla og huga að því hvað megi bæta. „Við höfum rætt við starfsmenn og það verður sett niður á blað hvernig menn eiga að bera sig að,“ segir hann og nefnir sem dæmi að eitt af því sem megi bæta sé að strikamerkja öll glös strax við blóðtöku. „Þannig er það raunar þegar með stóran hluta af okkar sýnum en ákveðin, aðsend sýni eru ekki merkt.“
Ísleifur segir, að ekki hafi liðið langur tími frá því það uppgötvaðist að rangur sjúklingur hefði verið sendur í aðgerð þar til búið var að hafa uppi á réttum manni og bregðast við ástandi hans. „Ég talaði við hann í morgun [gær] og hann er búinn að fá viðhlítandi meðferð og verður útskrifaður í dag [gær]. Sömuleiðis hef ég rætt við Elliða, landlækni, yfirlækni hjartadeildar og heilsugæslulækni og gera þeim grein fyrir því sem gerðist. Við erum nú að fara yfir verkferlana og svo mun gæðadeild Landspítalans gera sína úttekt. Það er hins vegar ekki hægt að segja að ekki verði gerð mistök í framtíðinni en það verður að gera allt til að þau verði jafnsjaldgæf og hægt er og helst engin.“
Í hnotskurn
» Stærstur hluti sýnanna sem þangað berast er strikamerktur alveg frá upphafi, en hluti þeirra aðsendu sýna sem þangað berast kemur inn merktur nafni og kennitölu.
» Mistökin verða þegar að nýr límmiði með strikamerki, nafni og kennitölu er settur á glasið og nafn og kennitölur á límmiðum eru eru ekki lesin rétt saman.
Eftir Önnu Sigríði Einarsdóttur annaei@mbl
Morgunblaðið 15.10.2008
