Öryggi sjúklinga hefur alla tíð verið mér hugleikið og ekki síst vegna þess að sjálfur lenti ég í atviki inni á sjúkrastofnun, atviki sem breytti lífi mínu til frambúðar.
Það er mikið áfall að lenda í slíku atviki og ennþá erfiðara fyrir þær sakir að í upphafi er engin sem leiðbeinir hvað á að gera næst. Að standa í stappi við embættismenn svo árum skiptir er lýjandi, sérstaklega þegar það er haft í huga að kerfiðið virðist hafa tilhneigingu til að túlka vafaatriði spítala eða lækni í hag. Það var erfitt að taka við greinargerð sem yfirstjórn spítalans lét yfirlækna gera að því er virtist í þeim tilgangi einum að gera lítið úr veikindum mínu og gera persónu mína ótrúverðuga. Slíkt er ekki leggjandi á venjulegt fólk.
Ég var hinsvegar einstaklega lánsamur að eiga góða að. Þetta voru vinir mínir, fjölskylda mín, konan mín og hennar fólk og jafnvel læknarnir mínir, án þeirra hefði mér ekki tekist að komast í gegnum þetta en það tók átta og hálft ár að fá niðurstöðu í málið.
En ég á mér draum. Á merkilegri ráðstefnu um öryggi sjúklinga sem haldin var á vegum Landlæknisembættisins í febrúar 2007 kom fram að þær rannsóknir sem gerðar hafa verið erlendis sýni ógnvænlegar tölur um fjölda atvika sem eiga sér stað inni á heilbrigðisstofnunun. Fram kom á ráðstefnunni að ekki væri ástæða til að ætla annað en að þær tölur sem almennt koma fram í slíkum rannsóknum gætu átt við hér á landi.
Það kom einnig fram að ekki hefðu fengist fjármunir í að fara í samskonar rannsókn hér á landi 2007. Ég veit ekki stöðuna á þessu í dag en hef sent Landlækni fyrirspurn þar af lútandi. Tilgangur slíkra rannsókna er ekki að finna sökudólga, heldur koma á umbótum. Heilbrigðiskerfið á ekki að fara í vörn heldur ganga til verks með opnum huga.
Morgunblaðið tók saman í ritstjórnarpistli helstu niðurstöður þessarar ráðstefnu í febrúar 2007 og var það merkileg lesning. Meðal annars kom fram að ef þessar rannsóknir væru heimfærðar yfir á Íslenskan veruleika mætti gera ráð fyrir að 2500 manns verði fyrir óvæntum skaða á heilbrigðisstofnunum hérlendis árlega og unnt væri að koma í veg fyrir 1000 þeirra. Tæplega 600 manns myndu hljóta tímabundið tjón, um 255 yrðu fyrir lanvinnum örkumlum og um 200 látast.
Ég vek athygli á því að þessi ráðstefna var haldinn 2007 þegar sá mikli niðurskurður sem átt hefur sér stað á síðustu árum á Landspítalanum var ekki hafinn.
En það var annað sem kom fram á þessari ráðstefnu sem vakti með mér mikla von í brjósti á þeim tíma en það voru orð Matthíasar Halldórssonar þáverandi Landlæknis í lok ráðstefnunar. Orðrétt er haft eftir Matthíasi; “Það er öllum til góðs að opna umræðuna og það verður að skapa ákveðna öryggismenningu fyrir starfsfólk heilbrigðiskerfisins þannig að það geti óhikað sagt frá og skráð óhappatilvik. Það er líka mikilvægt, þegar slíkt á sér stað, að greina sjúklingi frá því, skýra út það sem gerst hefur og biðjast afsökunar. Það verður líka að segja að allt verði gert til þess að koma í veg fyrir að slíkt gerist aftur, og ekki bara segja það, heldur meina það,” sagði Matthías Halldórsson landlæknir.
Mér þótti þetta vel mælt hjá Matthíasi og ég á mér draum um það að í famtíðinni verði málum einmitt hagað með þessum hætti. Það er bjargföst sannfæring mín að með slíku ferli væri hægt að afgreiða ótrúlega mörg mál og græða fjölmörg sár.
Ég á mér líka draum um að þær tölur sem koma fram hér að ofan varðandi fjölda atvika, verði aldrei svona háar hér á landi.
Ég mér draum um að þeir þolendur atvika eða óhappatilvika sem verða fyrir skaða verði leiðbeint inn í kerfið og sjúklingatrygging verði notuð til að bæta þeim tjón sem orðið hafa fyrir slíku, það ferli gert einfalt, gagnsætt og umfram allt fljótlegt.
Ég á mér draum um að þeir þolendur sem þurfa að leita til Landlæknis, annarra stofnanna og eða dómstóla fái þar góðar móttökur og stjórnsýslan leiðbeini þessu fólki þannig að mál þess fái góðan og faglegan framgang í kerfinu.
Reykjavík 28.01.2012
Björn Ófeigsson
bjorn@hjartalif.is
Hér má sjá greinarnar tvær sem vitnað er í í pistlinum.
https://hjartalif.is/danarorsoek-mistoek-i-heilbrigeiskerfinu
https://hjartalif.is/oeryggi-sjuklinga
